viernes, 2 de octubre de 2015

Acceso universal a la atención de la emergencia obstétrica en México. Desafíos y retos pendientes

LA VOZ DE LA COALICIÓN
CIMACFoto: César Martínez López









Por: Guadalupe Ramírez Rojas* y Graciela Freyermuth Enciso**
Cimacnoticias | México, DF.- 28/07/2015
De acuerdo con el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, de la Secretaría de Salud (Ss), en México cada año hay más de 2 millones de embarazos, de los cuales entre 15 y 20 por ciento desarrollará alguna complicación pese a un adecuado control prenatal, es decir, alrededor de 300 mil anuales, dejando a 30 mil mujeres con secuelas obstétricas que les provocarán alguna discapacidad.

En promedio, mil mujeres fallecen cada año y tres mil niñas y niños quedan huérfanos.

De acuerdo con el Observatorio de Mortalidad Materna en México, durante 2013 ocurrieron 861 muertes maternas (MM), de las que sólo 86 por ciento contó con asistencia médica prenatal y 13 por ciento no tuvo control prenatal. Es importante destacar que, de las mujeres fallecidas, 12.7 por ciento no tenía seguridad social ni protección a la salud. ¿Qué se ha hecho para enfrentar este problema?

A partir de los años 90 cambió el paradigma de la atención materna, centrada en la atención prenatal, a la priorización de la atención oportuna de las emergencias obstétricas (AEO), cuyo propósito es que las mujeres tengan acceso de manera segura a un sistema de atención de emergencias las 24 horas del día los siete días de la semana.

La emergencia obstétrica (EO) se define como aquel estado de salud que pone en peligro la vida de la mujer y/o al producto y que además requiere de atención médica y/o quirúrgica de manera inmediata.

Las EO en México son resultado principalmente de cinco causas: hemorragia obstétrica o sangrado durante el embarazo, parto o después del parto, trastornos hipertensivos, infecciones, parto obstruido o parto prolongado y aborto, que se manifiesta por sangrado en el primer trimestre del embarazo.

Se estima que el tiempo promedio para que se produzca la muerte a partir del inicio de la EO es de dos horas en el caso de una hemorragia postparto; dos días para la eclampsia y el parto obstruido, así como seis días en caso de algún proceso infeccioso.

La severidad de las complicaciones dependerá de varios factores como son: las condiciones previas de salud de la embarazada, la oportunidad de la atención de la emergencia, el manejo competente o no de la emergencia al contacto con los servicios de salud, es decir, el adecuado diagnóstico y tratamiento.

La estrategia para la AEO fue impulsada por organizaciones como el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), Averting Maternal Death and Disability (AMDD), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), y la Organización Mundial de la Salud (OMS).

En 2006 la Ss incluye la AEO como una estrategia para disminuir la MM y en 2009 las principales instituciones públicas de salud firmaron el “Convenio General de Colaboración Interinstitucional  para la Atención de las Emergencias Obstétricas” (en adelante Convenio), el cual constituye una estrategia pionera encaminada al acceso universal de la mujer cuando padece una EO, y asegurar su atención oportuna e inmediata cuando así lo amerite, sin importar si cuenta o no con afiliación en alguna institución de seguridad social.

La atención universal durante el embarazo y la AEO serían los dos elementos fundamentales para disminuir la MM en México.

El Convenio no contempla la participación de los consultorios o clínicas de primer contacto ni de los hospitales de alta especialidad.

Una EO amerita forzosamente el traslado de las mujeres a hospitales con capacidad de resolver el problema. Por ello estas unidades de primer contacto deberían considerarse como un elemento fundamental para ofrecer los primeros cuidados a fin de que la mujer sobreviva al traslado.

Sin embargo, el personal médico del primer nivel no cuenta con medicamentos, habilidades para este cuidado y no todas las unidades están dotadas con ambulancias.

El Convenio sólo incluye establecimientos hospitalarios  denominados de segundo nivel con servicios de ginecoobstetricia principalmente y, en menor proporción, establecimientos del tercer nivel con subespecialidades médicas como neurología o nefrología.

No todos los establecimientos que participan en el Convenio disponen de total capacidad resolutiva para la AEO integral, es decir, no cuentan con una unidad de cuidados intensivos para adultos o para neonatos, y para los casos severos se pueden requerir  servicios médicos altamente especializados de un tercer nivel (por ejemplo de neurocirugía en caso de una hemorragia cerebral secundaria o eclampsia).

Actualmente México cuenta con mil 329 establecimientos con hospitalización a nivel nacional, y sólo participan 463 en el Convenio, lo que representa menos de la tercera parte de los espacios que disponen de infraestructura para otorgar la AEO; de éstos, 160 se consideran de alta resolutividad porque tienen unidades de cuidados intensivos para personas adultas y/o menores de edad, y 31 pertenecen al tercer nivel de atención.

Cuando se amerita el apoyo de otro establecimiento para casos de AEO que requieren de alta especialidad, los hospitales cuentan con la opción de realizar la referencia.

Los hospitales de alta especialidad no están incluidos en el Convenio, con excepción del Hospital Regional de Alta Especialidad de Ciudad Victoria, perteneciente a los Servicios Estatales de Salud de Tamaulipas.

A pesar de que se esperan 300 mil complicaciones obstétricas cada año y con distintos grados de gravedad, el manejo de la AEO se considera de competencia exclusiva del segundo nivel de atención sin involucrar al resto (primer y tercer niveles).

Pese a que el objetivo del Convenio es asegurar el acceso universal ante la EO, su campo de acción se reduce al limitar su operación en un acotado número de establecimientos; un desafío es ampliar la cobertura institucional y fortalecer la infraestructura instalada para la AEO, así como incluir el primer nivel de atención.

Desafíos y retos pendientes en la AEO en México:

1. Ampliar la cobertura de instituciones y establecimientos participantes al Convenio. Por ejemplo incluir a la Sedena, Semar y Pemex.

2. Fortalecer el primer nivel de atención para la AEO básica.

3. Capacitar al personal de salud en la AEO, así como dotar de recursos físicos e insumos necesarios para la estabilización de pacientes, previa referencia a un hospital con la suficiente resolutividad para su atención.

4. Difundir la estrategia del Convenio entre usuarias y proveedores de servicios de salud como estrategia de AEO universal, para reducir demoras en la atención a través del conocimiento de la estrategia, donde además de informar sobre los datos de alarma a la mujer, se especifique que puede acudir a cualquier establecimiento de salud ante una EO.

*Investigadora del Observatorio de Mortalidad Materna en México.
**Secretaría Técnica del Observatorio de Mortalidad Materna en México y profesora-investigadora del CIESAS-Sureste.
***El Observatorio de Mortalidad Materna en México es parte de la Coalición por la Salud de las Mujeres, una red de organizaciones civiles con trabajo en salud y derechos sexuales y reproductivos de las mujeres.

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